講　習　・　訓　練　指　導　申　請　書

　　　　年　　　月　　　日

西村山広域行政事務組合
消　　　　防　　　　長　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の（　講習会･訓練　）を実施したいので　　　　　　　　　　貴職員を派遣下さるよう、お願いいたします。

記

期日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　（　　　）	
時間	　午前　･　午後　　　時　　 　分　～ 　午前　・　午後　　　時　　　分	
受講者	　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人数　　　　　　　名	
場所		
内容		

 下記欄は消防本部、署記入　（申請者は記入しないで下さい）
派遣職員	　当直者　　　　　名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	　非番者　　　　　名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	　本　 部　　　　　名　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
準備品