別記様式第10号（第14条第２項関係）
少量危険物等貯蔵取扱変更届出書

年　　　月　　　日
西村山広域行政事務組合
消防長　　　　　　　　　　　殿

届出者	
	住所		

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　		
			
貯蔵又は
取扱者	住所	電話（　　　）　　　　　　　番	
	氏名		
貯蔵、取扱の場所		
類、品名及び最大数量	類別	品名	最大貯蔵数量	１日最大取扱数量	
					
変更の内容		
変更の理由		
その他必要な事項		
※受付欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考	１　貯蔵又は取扱い場所の見取図を添付すること。
	２　※印の欄は、記入しないこと。