別記様式第13号（第15条第１項関係）
少量危険物タンク検査申請書

年　　　月　　　日
西村山広域行政事務組合

消防長　　　　　　　　　　　殿

届出者	
	住所		

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　		
			
設置者	住所	電話（　　　）　　　　　　　番	
	氏名		
水張又は水圧検査の別		
タンク最大常用圧力	　ＫＰａ	
タンク
の構造	形状		容量	　ℓ	
	寸法	　ｍｍ	
	材質記号及び板厚		
製造者及び
製造年月日		
※	届出又は
変更届出年月日		※	届出又は
変更届出番号	第号	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
	検査　　　　　年　　月　　　日

検査番号　第　　　　　　　号		
			
備考　※印の欄は、記入しないこと。