様式第11号（第9条の3関係）

危険物製造所等基準特例適用申請書
平成２４年　２月２８日
西村山広域行政事務組合
理事長　　　　　　　殿
届出者
　住　所　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

危険物の規制に関する政令第２３条の規定により危険物製造所等の位置、構造及び設備の基準の特例の適用を受けたいので、次のとおり申請します。	
設置者	住所		
	氏名		
設 置 場 所		
設置場所の地域別	防 火 地 域 別	用 途 地 域 別	
			
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類、品名
(指定数量）、最大数量		指定数量
の倍数	倍	
特例適用を受けたい位置
構造及び設備等の範囲	*		
特例適用を受け
るための措置等	*		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　＊印の欄については、別途必要な書類を添付すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。