危険物製造所等災害発生届出書
年　　月　　日　
　西村山広域行政事務組合
　　理事長　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　（電話　　　　）　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所			電話　　　　　　　　	
	氏名					
設置場所					
及び許可番号	年　　月　　日　第　　　号	
及び検査番号	年　　月　　日　第　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分			
危険物の類、品名（指定数量）、最大数量			指定数量の倍数	倍	
発生年月日・時刻					
災害の概要					
処置状況					
発生原因					
特記事項					
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
						
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
４　災害の概要の欄には、具体的に災害の状況等を記入し、災害現場を示す見取り図を添付すること。
５　※印の欄は、記入しないこと。