様式第８号の２（第８条の２関係）

危険物製造所等軽微な変更届出書
年　　月　　日　
西村山広域行政事務組合
理事長　　　　　　殿

届出者
住所　　　　　　　　（電話）　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話	
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
危険物の類、品名(指定数量）、最大数量		指定数量
の倍数	倍	
設置の許可
年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　第　　　　　　　号	
変更の内容		
変更の理由		
着工予定期間		完成予定期間		
その他必要な事項		
※　受付欄	※　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　　）内に該当する指定数量を記載すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。