様式第６号
    　　　 休 止
危 険 物 製 造 所 等 使 用　　　　  届 出 書
　          再 開
年　　月　　日
西村山広域行政事務組合
理事長　　　　　　　殿
届出者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住　所	電話（　　）　　　　　番	
	氏　名		
設置場所		
許可	年月日		完成
検査	年月日		
	番号			番号		
製 造 所 等 の 別		取扱所又は貯蔵所の区分		
危険物の類・品名
及び最大数量		指定数量の　　　　倍	
使用休止	期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	理由		
	管理		
再開	年月日	年　　月　　日から	
	危険物の類・品名・最大数量		
その他必要事項		
※　受付欄	※　経過	
		
備考　※　印の欄は記入しないこと。