別記様式第９号（第14条第１項関係）
少量危険物等貯蔵取扱届出書

年　　　月　　　日
西村山広域行政事務組合

消防長　　　　　　　　　　　殿

届出者	
	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　		

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　		
			
貯蔵又は
取扱者	住所	電話（　　　）　　　　　　番	
	氏名		
貯蔵、取扱の場所		
類、品名
及び
最大数量	類別	品　　　　　名	最大貯蔵数量	１日最大取扱数量	
	第類				
貯蔵又は取扱方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の位置
構造及び設備の概要		
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
貯蔵又は取扱いの開始
予定期日又は期間		
その他必要な事項		
※受付欄	※　　経　　　　過　　　　欄	
		
備考	１　貯蔵又は取扱い場所の見取図を添付すること。
	２　※印の欄は、記入しないこと。