令和　　年　　月　　日
西村山広域行政事務組合
理事長　　　　　　　殿

住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

証書紛失届出書

　この度、危険物（製造所・貯蔵所・取扱所）廃止届出書をするための添付書類を管理不行き届きのため、紛失してしまいましたので、よろしくお取り計らい下さいますようにお願い申し上げます。
　なお、紛失書類を発見した場合は速やかに提出します。

記

1.	危険物施設区分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2.	施設場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3.	紛失証書
設置許可書	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
完成検査済証	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
タンク検査済証１	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
タンク検査済証２	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
タンク検査済証３	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
タンク検査済証４	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
タンク検査済証５	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
タンク検査済証６	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
タンク検査済証７	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
タンク検査済証８	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
変更許可書１	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
完成検査済証１	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
変更許可書２	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
完成検査済証２	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
変更許可書３	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
完成検査済証３	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
変更許可書４	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
完成検査済証４	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
変更許可書５	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
完成検査済証５	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
変更許可書６	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	
完成検査済証６	年　　月　　日　　　　　第　　　　号	

今後はこの様なことのないように書類管理を徹底します。