別記様式第28号（第13条の３第１項関係）

火災予防上必要な業務に関する計画提出書
年　　月　　日　
　西村山広域行政事務組合
　消防長　　　　　殿
届出者　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
防火担当者　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　別添のとおり火災予防上必要な業務に関する計画書を提出します。	
指定催しの
開催場所				
指定催しの名称				
開設期間	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	開催時間	開始　　時　　分
終了　　時　　分	
一日当たりの
人出予想人員		露店等の数		
使用火気等	□コンロ等の火を使用する器具　　□ガソリン等の危険物
□その他（　　　　　　　　）	
その他必要事項				
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
				
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　□印のある欄には、該当の□印にレを付けること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。