別記様式第１号（第11条関係）
防火対象物使用開始届出書

年　　　月　　　日
西村山広域行政事務組合
消防長　　　　　　　　　　　　殿

届出者	

	住　所　　　　　　　　　　　　　　　		
	
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　		
			
所在地	電話（　　　）　　　　番	
名称		主要用途		
建築確認	　　　年　　　月　　　日	建築確認番号	第号	
※消防同意	　　　年　　　月　　　日	※消防同意番号	第号	
工事着工	　 年　月　日	工事完了
(予　定)	　 年　月　日	使用開始
(予　定)	　 年　月　日	
他の法令による許認可	
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延面積	㎡	
従業員数		公開時間又は従業時間		
屋外消火栓・動力消防
ポンプ・消防用水の概要		
その他必要事項		
※受付欄	※　　経　　　　過　　　　欄	

　　防火対象物棟別概要（第　　号）　　	用途		構造		
	種別

階別	床面積
㎡	用途	消防用設備等の概要	特殊消防用設備等の概要	
				消火
設備	警報
設備	避難
設備	消火活動上必要な施設		
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	計								

備　考
１　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに様式第１号の２「防火対象物棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して添付すること。
２　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合は、それぞれの合計を記入すること。
３　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。
４　防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書（消火器具、避難器具等の配置図を含む。）及び電気配線図を添付すること。
５　※印の欄は記入しないこと。